Türkçe
English
Български1. GENEL AÇIKLAMA
Bu form, ÇAVUŞDENT AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ ("Poliklinik") nezdindeki kişisel verilerinize ilişkin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK)'nun 11. maddesi kapsamındaki haklarınızı kullanmak amacıyla hazırlanmıştır.
"Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ" uyarınca başvurular; kimlik doğrulaması yapılarak işleme alınır ve talebiniz en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır.
Kişisel veri sahibi adına üçüncü kişilerce yapılacak başvurularda, veri sahibi adına düzenlenmiş noter onaylı özel vekâletname başvuruya eklenmelidir.
2. VERİ SORUMLUSUNA İLİŞKİN BİLGİLER
Bilgi Alanı | Bilgi |
| Unvan | Çavuşdent Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği |
| Adres | Muhittin Mah. Salih Omurtak Cad. Mühendis Kamil İnan Apt, No:63 İç Kapı No:1 Çorlu/Tekirdağ |
| Telefon | 0 531 849 56 59 | 0 282 673 48 96 |
| E-posta | info@cavusdent.com |
3. BAŞVURU YÖNTEMLERİ
Yöntem | Açıklama |
| Şahsen Başvuru | Kimliğinizi ibraz ederek Muhittin Mah. Salih Omurtak Cad. Mühendis Kamil İnan Apt, No:63 İç Kapı No:1 Çorlu/Tekirdağ adresine bizzat başvurabilirsiniz. |
| Posta / Noter | Islak imzalı başvuru formunuzu yukarıdaki posta adresine veya noter kanalıyla iletebilirsiniz. |
| E-posta | Kayıtlı elektronik posta adresiniz veya güvenli elektronik imzanız ile info@cavusdent.com adresine iletebilirsiniz. E-posta konusuna "KVKK Başvurusu" yazılması zorunludur. |
4. BAŞVURU SAHİBİNE AİT KİMLİK BİLGİLERİ
Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz ve doğru olarak doldurunuz. Eksik veya hatalı bilgi içeren başvurular işleme alınamayacaktır.
Kimlik Alanı | Bilgi |
| Ad Soyad | |
| T.C. Kimlik No | |
| Telefon Numarası | |
| E-posta Adresi | |
| Yazışma Adresi |
Başvuruyu yapan kişi veri sahibinin kendisi ise aşağıdaki kutuyu işaretleyiniz:
☐ | Kişisel veri sahibinin bizzat kendisiyim. |
Başvuruyu vekâleten yapıyorsanız aşağıdaki alanları doldurunuz:
| Vekil / Temsilci Adı Soyadı | |
| Vekaletname Tarihi | |
| Yetki Türü |
* Vekâleten yapılan başvurularda noter onaylı vekâletname aslının eklenmesi zorunludur.
5. TALEP KONUSU
KVKK'nın 11. maddesi kapsamında kullanmak istediğiniz hak veya hakları işaretleyiniz:
☐ | Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
☐ | Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. |
☐ | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
☐ | Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
☐ | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini talep ediyorum. |
☐ | KVKK'ya uygun olarak işlenmesine rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum. |
☐ | Düzeltme/silme/yok etme işlemlerinin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum. |
☐ | Münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucunda aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum. |
☐ | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. |
6. TALEP AÇIKLAMASI
Lütfen talebinizi ayrıntılı biçimde açıklayınız:
7. BAŞVURUYA VERİLECEK YANITA İLİŞKİN TERCİHLER
Yanıtın tarafınıza ulaştırılmasını istediğiniz yöntemi işaretleyiniz:
☐ | Yazışma adresime posta/kargo ile gönderilmesini istiyorum. | ☐ | Kayıtlı e-posta adresime elektronik olarak iletilmesini istiyorum. |
☐ | Polikliniğimizden bizzat elden teslim almak istiyorum. | ||
8. BEYAN VE İMZA
İşbu başvuruda beyan ettiğim tüm bilgilerin doğru, tam ve güncel olduğunu; başvurumun hatalı veya eksik bilgi içermesinden kaynaklanabilecek her türlü sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.
Başvuru Tarihi: . . . . . / . . . . . / 2 0 . . . . | Ad Soyad:
| İmza:
|
9. POLİKLİNİK İÇ KULLANIMI
Bu bölüm yalnızca yetkili poliklinik personeli tarafından doldurulacaktır.
Alan | Bilgi |
| Başvuru Alınış Tarihi | |
| Başvuru Numarası | |
| Teslim Alan Personel | |
| Kimlik Doğrulama Yöntemi | |
| Yanıt Tarihi | |
| Sonuç / Notlar |
